1
Первый шаг
2
Второй шаг
3
Третий шаг
4
Четвертый шаг
5
Пятый шаг
Кто будет застрахован?
Это поле не должно быть пустым
Документ, удостоверяющий личность
Это поле не должно быть пустым
Это поле не должно быть пустым
Дата выдачи от:
Это поле не должно быть пустым
Постоянный адрес
Это поле не должно быть пустым
Это поле не должно быть пустым
Это поле не должно быть пустым
Это поле не должно быть пустым
Это поле не должно быть пустым
Дата и место рождения
Пол
Семейное положение
Контакты
Это поле не должно быть пустым
Это поле не должно быть пустым
Это поле не должно быть пустым
Работа
Это поле не должно быть пустым
Это поле не должно быть пустым
Это поле не должно быть пустым
Это поле не должно быть пустым
Признак резидентства

Это поле не должно быть пустым
Страхователь
Это поле не должно быть пустым
Документ, удостоверяющий личность
Это поле не должно быть пустым
Это поле не должно быть пустым
Дата выдачи от:
Это поле не должно быть пустым
Постоянный адрес
Это поле не должно быть пустым
Это поле не должно быть пустым
Это поле не должно быть пустым
Это поле не должно быть пустым
Это поле не должно быть пустым
Дата и место рождения
Пол
Семейное положение
Контакты
Это поле не должно быть пустым
Это поле не должно быть пустым
Это поле не должно быть пустым
Работа
Это поле не должно быть пустым
Это поле не должно быть пустым
Это поле не должно быть пустым
Это поле не должно быть пустым
Признак резидентства
Программа страхования
Информация о состоянии здоровья
  • Наблюдались ли у Вас непроизвольная потеря более 10% от массы тела за последние 12 месяцев?

  • Курите ли Вы на ежедневной основе (сигареты, сигары, трубку, кальян или другие никотиновые продукты/заместители)?

  • Каково ежедневное количество потребляемых Вами табачных изделий?

  • Если Вы бросили курить, укажите дату окончательного прекращения курений?

  • Заболевания или проблемы со здоровьем у биологических родственников первой степени (родителей, детей, братьев/сестер), такие как: сердечное заболевание, диабет, рак, неврологическое нарушение, психическое расстройство, попытка суицида или суицид. В случае положительного ответа просьба указать степень вашего родства, заболевание и возраст, в котором было диагностировано заболевание или произошла смерть.

  • Был ли у кого-нибудь из Ваших ближайших родственников до 60 лет (отца, матери, братьев и сестер) рак и/или кто-либо из них умер от рака? В случае положительного ответа просьба указать степень вашего родства, заболевание и возраст, в котором было диагностировано заболевание или произошла смерть.

  • Расстройства, связанные с нарушением деятельности нервной системы и мозга, и дефекты развития, в том числе: эпилепсия, инсульт, паралич, рассеянный склероз, болезнь Гоше, атрофия мышц, болезнь Паркинсона, слабоумие, болезнь Альцгеймера, умственная отсталость, синдром Дауна, дефицит внимания, первазивные расстройства развития, нарушения развития и/или роста.

  • Психические заболевания, в том числе: депрессия, страхи, навязчивые идеи, шизофрения?

  • Легочные и системные заболевания, в том числе: астма (бронхит), хроническое обструктивное заболевание легких, эмфизема?

  • Кожные заболевания, в том числе: опухоли и/или язвы, псориаз, воспаления?

  • Повышенное/Пониженное кровяное давление, болезни сердца и сердечно-сосудистые заболевания, в том числе: гипертония, сердечный приступ, боль в груди, аритмия, врожденная аномалия, порок сердечного клапана, артериосклероз, аневризм аорты, тромбоз, варикозные вены, периферийное васкулярное заболевание?

  • Заболевания пищеварительной системы и грыжи, в том числе: рефлюкс, хроническое заболевание и/или кровотечение, геморрой, пилонидальный абсцесс, грыжи любых видов?

  • Заболевания печени, желчного пузыря и желчных протоков, в том числе: желтуха, гепатит, жировой метаморфоз печени, спленомегалия?

  • Заболевания почек и мочевой системы, в том числе: простата, мочекаменная болезнь, нефрит, энурез, кровь и/или белок в моче?

  • Нарушения обмена веществ и эндокринные расстройства, в том числе: диабет, ожирение, повышенное содержание триглицеридов в крови, заболевания щитовидной и паращитовидной железы, пролактинома, подагра?

  • Инфекционные и/или венерические заболевания, в том числе: туберкулез, СПИД (включая носителей), постоянная лихорадка?

  • Злокачественные заболевания и/или опухолевый злокачественный рост, в том числе: предраковые опухоли, рак?

  • Заболевания опорно-двигательного аппарата, в том числе: заболевания позвоночника, заболевания костей, деформация костей таза, остеопороз?

  • Нарушения зрения и/или патологии уха, горла и носа, в том числе: кератоконус, ухудшение зрения ниже -7, катаракта, рециодивирующий отит, рецидивирующий синусит, полипы, воспаления миндалин, синдром ночного апноэ?

  • Заболевания половых и/или репродуктивных органов, в том числе: образования в груди, неменструальное кровотечение, миомы матки, существующая беременность, бесплодие (также мужчин), неопустившееся яичко, варикоцеле?

  • Ревматизм и/или мультисистемные заболевания и/или расстройства, в том числе: ревматический артрит, ревматизм, артрит и волчанка?

  • Злоупотребление наркотическим средствам (в настоящее время или в прошлом)?

  • Злоупотребление алкоголем?

  • Подвергались ли Вы когда-либо и/или за последнее время воздействию химикатов и/или токсичных веществ и/или газов, в том числе асбеста, разбавителей краски, бензола, винила, хлора, хрома, радона, пестицидов, кварцевой пыли, диоксинов, бериллия, никеля, радиации, в том числе ультрафиолетовому излучению, высокочастотному излучению, микроволновому излучению, воздействию электромагнитных полей линий электропередачи и т.п.?

В случае если на какой-либо из вопроса (25-1) отмечен ответ «ДА», то укажите, пожалуйста, подробности ниже в пояснениях: уточните диагнозы, даты обращений к врачу, в медицинские учреждения, в которых проходили обследование и лечение, результат лечения:

Это поле не должно быть пустым